Poważne pęknięcie krocza – co dalej?

Nacięcie krocza w czasie porodu

Nacięcie krocza to zabieg, który wykonuje się w czasie porodu naturalnego tuż przed urodzeniem główki dziecka, ale tylko w szczególnych okolicznościach. Ma służyć powiększeniu średnicy kanału rodnego. Głównym wskazaniem do jego przeprowadzenia jest sytuacja, w której główka dziecka jest na tyle duża, iż rodzącej grozi pęknięcie krocza, zwane pęknięciem III lub IV stopnia (o czym niżej). Nacięcie może być też wskazane w poniższych przypadkach:

• dziecko rodzi się pośladkowo (lub inne nietypowe ułożenie płodu);
• istnieje konieczność zastosowania kleszczy bądź próżnociągu;
• istnieją wyraźne blizny po pęknięciach krocza podczas poprzednich porodów;
• kobieta rodzi pierwsze dziecko w stosunkowo późnym wieku;
• kobieta nie może podejmować parcia ze względu na choroby serca bądź poważne wady wzroku;
• tętno płodu jest niestabilne.

Wprawdzie zabieg nacięcia krocza nie jest bolesny – wykonuje się go w momencie, gdy mięśnie są już maksymalnie napięte pod wpływem wydostającego się na świat dziecka, jednak – jeżeli nie zachodzi żadna z wyżej wymienionych sytuacji – z nacięcia lepiej zrezygnować. W przyszłości jego następstwa mogą być bowiem odczuwane przez kobietę jako kłopotliwe (możliwy dyskomfort przy siedzeniu, oddawaniu moczu czy współżyciu).

Niektórzy preferują jednak profilaktyczne nacinanie krocza – zabieg ma chronić dno miednicy przed nadmiernym rozciągnięciem, zapobiegać pęknięciu zlokalizowanych tam mięśni (np. dźwigacza odbytu) oraz wypadaniu narządów płciowych. Często także, w sytuacji przedłużającego się porodu, nacięcie wyraźnie przyspiesza jego przebieg. W przypadku dziecka zabieg ma z kolei zmniejszać ryzyko urazu mózgu, będącego konsekwencją zbyt dużego oporu.

Pęknięcie krocza w czasie porodu

Wykonanie nacięcia w powyższych sytuacjach ma chronić krocze przed samoczynnym pęknięciem, czyli powikłaniem porodu, którego następstwa mogłyby być znacznie groźniejsze niż wspomniany wyżej dyskomfort. Wprawdzie tkanki w okolicy pochwy są bardzo rozciągliwe, ale mimo tego zdarza się, że nie wytrzymują intensywności akcji porodowej (samoistne pęknięcie krocza ma miejsce najczęściej wtedy, kiedy poród naturalny przebiega szybko). Pęknięcie częściej występuje u kobiet:

• rodzących po raz pierwszy (lub rodzących naturalnie po raz pierwszy);
• mających już za sobą doświadczenie pęknięcia krocza podczas poprzedniego porodu;
• rodzących dzieci stosunkowo dużych rozmiarów;
• rodzących przy wykorzystaniu narzędzi wspomagających, np. kleszczy;
• posiadających bardzo krótki odcinek skóry między wejściem do pochwy a odbytem.

Konsekwencje pęknięcia krocza różnią się, w zależności od stopnia jego uszkodzenia (rozległości uszkodzenia tkanek). Urazy mogą być powierzchowne, niegroźne i niebolesne, ale zdarza się też, że rany po pęknięciu są na tyle głębokie, że wymagają założenia szwów oraz – niestety – długiego czasu gojenia. Wyróżniamy cztery stopnie pęknięcia krocza:

• pierwszy stopień – uszkodzona jest jedynie błona śluzowa pochwy i niewielka część skóry krocza (zwykle do połowy jego długości) i warg sromowych;
• drugi stopień – oprócz powyższych uszkodzeń, następuje pęknięcie przepony miednicy, mięśni krocza i pochwy;
• trzeci stopień – oprócz powyższych – uszkodzenie zwieracza zewnętrznego odbytu;
• czwarty stopień – oprócz powyższych – uszkodzona błona śluzowa odbytu i odbytnicy.

Pęknięcie krocza – i co dalej?

W czasie porodu najczęściej dochodzi do pęknięcia pierwszego stopnia, które goi się szybko – czasami nie jest nawet potrzebne zakładanie szwów. Przy pęknięciu drugiego stopnia szwy są już wskazane (rozpuszczają się zwykle po około 2-3 tygodniach), konieczna jest także odpowiednia, delikatna pielęgnacja okolic krocza – do komplikacji zazwyczaj nie dochodzi. Trzeci i czwarty stopień pęknięcia to już poważne powikłania (możliwe następstwa to zaburzenia statyki narządów płciowych, nietrzymanie gazów i stolca), które mogą wymagać nawet kilkumiesięcznej pielęgnacji. Zdarzają się rzadko (0,6 – 9,0% porodów), ale warto wiedzieć, jakie postępowanie jest wskazane w takich sytuacjach.

Leczenie tego rodzaju urazów jest wyłącznie operacyjne. Stosuje się dwie techniki ich zaopatrywania, których skuteczność uznaje się za zbliżoną: „na zakładkę” oraz „koniec do końca”. Po zabiegu kobieta powinna przebywać na wyspecjalizowanym oddziale, z możliwością dostępu do przezodbytniczego USG oraz manometrii odbytniczej. Po operacji zalecane jest podawanie antybiotyków (metronidazol) o szerokim spektrum działania, istnieje bowiem znaczne ryzyko powstania przetok oraz niewydolności zwieracza odbytu w przypadku zakażenia. Przez około 10 pierwszych dni wskazane jest też przyjmowanie środków rozmiękczających stolec (z uwagi na to, że spoisty stolec może nadszarpnąć miejsce zespolenia), zaś przez około 12 tygodni po urazie – fizjoterapia i ćwiczenia mięśni Kegla. Niezbędne jest również poinformowanie pacjentki o różnych możliwościach rozwiązania kolejnych ciąż oraz zapewnienie jej dostępu do pomocy ginekologiczno-proktologicznej, radiologicznej i psychologicznej.